办事指南

由于报告显示医院可耻的疏忽,早产儿在水闸房间独自死亡

点击量:   时间:2017-10-11 09:08:14

<p>一份秘密报告显示,对北曼彻斯特将军和皇家奥尔德姆医院进行审查的结果显示可怕的事件 - 包括一个非常早产的宝宝留下来,医疗决策不好,态度恶劣和长期人员短缺导致妈妈和婴儿在NHS护理下死亡</p><p>在一个用于处理医疗废物的水闸房间独自死亡在另一个案例中,一名妈妈在她的症状被归结为精神疾病后死于“灾难性出血”</p><p>秘密报告中揭示了产妇护理中的悲惨失误 - 仅在曼彻斯特晚报(MEN)的一场战斗报告发现,这个小小的早产儿在她出生后的几个小时内就不能独自死去,而不是在她去世时接受护理这个婴儿很早就出生了,就在“合法”之前生存年龄',意思是工作人员 - 根据指导方针 - 没有试图使她复苏但报告说基本的同情心缺失了“当婴儿出生并活着时几乎又过了两个小时,参与护理的工作人员没有找到一个安静的地方陪她一起去护理她,而是将她放在一个摩西篮子中,让她在水闸室独自死去,“它说,最严重的事件包括:报告显示:该报在7月份了解到两家医院对产妇护理进行了内部审查</p><p>业内人士表示,护理“令人震惊”,但MEN要求提供的副本反复出现直到信任最终在8月宣布它不存在经过三个月的信息自由战 - 以及举报人的帮助 - 报纸现在可以揭示真相该评论由Pennine Acute NHS Trust的新产品进行导演黛博拉·卡特(Deborah Carter)为董事会成员撰写了一系列可避免的死亡和多年因护理失败而造成的长期伤害 - 这一过程一直延续到自那时以来的医院院长他们已经采取措施解决问题,这在很大程度上是由于报告本身的结果但该文件的披露明确地揭示了奔宁的失败已经变得​​多么严重它描述了“导致决策失败的明显证据”对妇女造成重大损害,以及“与劳动妇女管理有关的实际问题”,这些问题“特别对婴儿造成了严重的伤害,并对其产生了重大的终生影响”报告将人员短缺与一系列死亡事件,其中包括一名因产前工作人员未能发现其母亲的血型而死亡的婴儿“诊所人员配置不足的影响意味着女性的护理分散,长时间等待而且没有适当的管理”,它说:事件表明婴儿出生后死亡,因为母亲在产前保健期间未被确定为恒河猴阴性,并给予适当的预防治疗对她的宝宝有任何不良影响“它突显了Pennine产科病房的大量位置 - 占员工人数的三分之一以上 - 持续多年',导致医生的特定技能水平极低”通过一系列事件,尤其是一次事件,在手术后,一名妇女被带回剧院三次,但没有达到有效的解决方案或粪便腹膜炎的诊断,“它说”该女子在医院住了几个月并且现在进行了结肠造口术“其中更多的例子已经传播了几年,最近几个月,展示了一种持久的文化”报告还指出了不良态度和对死亡和伤害缺乏同情心</p><p>在一个案例中,一位母亲死于工作人员忽视了缺氧症状,这是一种“灾难性大出血”,这是一种由缺氧引起的疾病相反,他们让她恶化了几天,使她的症状最重要的是心理健康问题“很明显,工作人员没有从她那里建立有效的临床图片或发送生命体征和实验室结果,”它说,“他们更倾向于关注她表现出离奇行为的事实,而不是理解其原因“报告指出:”工作人员的态度是大量事件的一个特征,从最基本的工作人员关系故障报告中,导致妇女及其家人暴露在不可接受的情况下根据Pennine的说法,“这导致了'不能满足弱势女性需求的'嵌入式文化',它表示,所有参与严重事件的家庭都已经与信托的助产主管会面了</p><p>然而,报告的内容远远超过了具体的具体内容</p><p>患者失望的例子,也指出基本的长期失败北曼彻斯特将军应该从未接受过高风险怀孕的数量,它说,并且只是因为缺乏床位而这样做奥尔德姆让女性处于“不可接受的风险”北曼彻斯特也因为剖腹产而出现“大量”女性遭受创伤的情况,该报告的作者通过信托事件日志清楚地表明这种模式同时婴儿的心率没有被正确监控,导致数百万英镑的赔偿金支付报告还强调了其他特定的临床领域一个问题,包括工作人员未能正确进行基本观察以及大量遭受会阴创伤的母亲在看了之前的二十几起事件之后,卡特女士发现了整个部门的一系列“令人担忧的重复主题”,包括未能监测基本生命体征,文件记录不佳,关键实验室结果不受控制,关键缺失信息遗留在患者记录中,员工倾向于将患者状况视为“简单”,反复违反安全程序以及对高数字的性能监控很少信托书上的机构工作人员在6月份报告撰写时,自4月初以来,已有12起严重的孕产事件被报告并仍在调查中,其中包括一名孕产妇死亡,两名婴儿死亡,三名婴儿死亡 - 由于信托没有记录,因此FOI要求“可避免”死亡人数被拒绝d以这种方式提供数据,虽然它现在正在计划改变其程序但是卡特女士发现许多领域的失败在数据趋势中显而易见Pennine确实保持信任收到更多的法律索赔并支付更多的赔偿金比任何其他在2010年至2015年期间,其中近一半与母亲和婴儿有关 - 支出总额超过2500万英镑三个单独的事件 - 所有这些都是由于未能正确监控患者,特别是心率 - 导致支出超过600万英镑截至5月份的人员配置事件数量是由于“员工人数不足”和“员工态度差”,她说该报告的结论尽管有一系列关于该部门护理的警告但它指出,2012年的信任是临床疏忽计划信托基金警告三个具体问题,该机构处理针对NHS机构的法律诉讼:缺乏劳动力病房人员配置,缺乏健康记录审核和缺乏将风险提升到更高水平的程序,包括向董事会提出的问题所有这三个方面都存在问题四年来,她说2014年,在八个月内十人死亡后,该单位的死亡事件也发生了外部调查在2015年1月,它得出的结论是,虽然风险管理在某些情况下低于标准,但护理方面并没有缺陷老板在第二年夏天推出改进计划</p><p>然而近一年后,卡特女士写道:“从报告中可以清楚地看出服务面临的问题不是新的,而是多年来一直持久的“尝试专注于改进并没有对一些最基本的方面提出挑战或影响,包括文化,行为,人员配备水平和技能组合”她建议外部组织应该是引入监督服务 - 现在通过曼彻斯特中央NHS基金会信托基金 - 并且没有更高风险的怀孕,这占了每年约有500名女性,在北曼彻斯特将军身上看到但是据了解,信托老板选择专注于改善北曼彻斯特的服务,因为向奥尔德姆发送了如此多的高风险怀孕而不是可持续的报告只有男子经过多次请求,首先到信托的新闻办公室,然后通过信息自由法 - 包括向信息专员提出上诉 - 以及举报人的帮助,他们在7月首次发出警钟 Pennine声称未能发布6月份董事会会议作为更广泛审查的一部分而私下听到的报告,原因是对Blackley for Broughton的格雷厄姆斯金格议员的“误解”,他长期以来一直警告信托中存在严重问题,他说,这份报告是“他曾经读过的最令人震惊的报道之一”,Pennine应该在报告董事会后公布这份报告,“他补充说,今年5月和6月发布的MEN报告当新的管理层 - 来自索尔福德皇家医院 - 接受政府的重要检查后,这是为了找出Pennine教授Pennine医学总监Matthew Makin所面临的所有问题而进行的更广泛的深入审查的一部分,自从改善服务以来,已经做了大量的工作,包括招募更多的助产士他说:“根据护理质量委员会2月底检查信托的初步反馈,新S alford皇家行政领导团队要求新任命的妇女和儿童服务部门主管对我们的产科服务进行内部深入服务审查“这次审查是更广泛的诊断审查的一部分,更详细地了解组织,文化,我们的人员压力和运营服务交付“我们的新信托首席执行官和高级团队希望充分了解影响服务的问题和问题,以及需要采取哪些紧急措施来改善患者护理并使我们的压力更大的服务更安全更可靠“除了6月份由新任命的妇女和儿童服务主任撰写的内部管理报告之外,曼彻斯特中央大学医院NHS信托的助产士同事进行了进一步的广泛审查,作为他们支持和参与我们的工作的一部分</p><p>改进计划“这两份报告都确定了同样的问题已经由CQC在8月份发布的正式检查报告中提出“这些审查的结果和建议已被纳入信托基金的综合改进计划,该计划每月在每次公开董事会会议上讨论”我们的改进计划规定了具体的领域我们通过增加投资,改善人员配置,集中培训和任命新的领导团队以提高质量,安全和绩效来解决我们的产科服务“确保信任能够真正改善,少数严重事故在过去12个月内发生的事件也在内部审查中被引用,并作为我们员工培训改进计划的一部分,并在组织外共享“这些案件与所有报告的事件一样,在当时进行了彻底调查,家属已经与信托的助产主管联系并会面,为他们道歉ny护理失败,并讨论已经做出的改变“优先考虑所有信托服务,以满足患者期望和应得的高标准”我们正在稳步进行必要的改进,以便患者能够获得可靠,高质量的服务我们所有服务的关注“招募更多的助产士和专注于临床领导仍然是孕产服务的优先信任”除了任命新的助产士主任外,还有31位新助产士在我们的两个产科单位开始工作上个月在北曼彻斯特和奥尔德姆举行的“除了自4月以来加入我们的58名新助产士外,新的管理团队得到了曼彻斯特中央NHS基金会信托的支持,他们正在提供补充的临床领导支持,以稳定和加强北方的服务</p><p>曼彻斯特网站“我们已经全面审查了我们的风险和治理安排,包括从事故中学习投诉,并正在改进我们倾听的方式,